염기룡한의원의 만성통증 블로그

우리가 흔히 골반(엉덩이, 엉치)이 아프다고 인지하고, 통상적으로 말하는 엉덩이 관절인 고관절(hip joint/

골반,엉덩이,엉치)의 통증 -고관절염(股關節炎)- 은  습관적인 생활자세의 불균형(불량)이나 고관절의

과사용(overuse) 등으로 인해  대퇴 근막장근(* 대전자낭염)과 소둔근 前部섬유 근막(myofasia)이 구축

(굳어짐,contracture)된 결과 방사통(referred pain) - 근막통증증후군 - 이 유발되어 나타난다는 것이

일반적으로 알려진 근막이론적 관점입니다.

천장관절증후군(통증,관절염/ 엉덩이,엉치내측통증)과 골반(장골능)통증의 유발기전

과 연관된 연부조직,근골격계 통증질환





업무상 오래 앉아서 생활을 많이하거나  허리를 굽히는 자세나  엉덩이를 뒤로 빼는자세

(*고관절 굴곡자세)를 많이하는 사람들이 앉아 있을때나, 앉았다 일어날때, 특정동작시등 천장관절부위에

힘이 加(가)해질때에 골반(엉덩뼈,骨盤)의 천골(薦骨,엉치등뼈)과 장골(腸骨, 무명골)이 연결(join)되는

엉덩이(엉치)내측(안쪽)부위가 아프게 느껴지는 천장관절부위의 통증이 나타나서, 생활에 상당한 불편을

초래하는 천장관절증후군(관절염/ sacroiliac joint syndrome)이 유발되는 기전(mechanism)과 

연관된 연부조직, 근골격계 통증질환들을 말씀드립니다.

[* 앉아있거나/ 허리를 굽히거나 펼시에,허리통증(요통)과 동반하여 나타나는 경우가 많음]

(* 블로그 內 관련문건들 참조)



① 허리가 아픈 통증이 만성화되면, 요통의 원인이 되는 허리주위 연부조직(soft tissue)들의 구축

   (굳어짐,contracture), 특히 장요인대(iliolumbar ligament)의 굳어짐이 甚(심)해져서, 이 인대가 부착되어

   있는 바지가 걸쳐지는 부위인 장골능(iliac crest) 후부의 상연(上緣)과 내측연(內側緣)에  nodule

   (결절)이 형성되고, 엉덩이 내측부위(천골부위)로 방사통 (referred  pain)을 유발하여,

   골반(장골능)통증과 천장관절통증이 나타납니다.

   [* 대둔근,중둔근,요방형근 tendon(건,힘줄) 구축도 그 부착부위 골반(장골능)통증의 원인이 됨 ]

② 장요인대의 구축압력은 이 인대 부착부와 인접한 부위인 장골조면(iliac tuberosity, 장골의 내측면)에

    강력하게 부착되어, 천장관절을 연결(join)해주는 후천장인대(posterior sacroiliac ligament)에

    역학적인 힘(장력, 긴장)을 전달하여 보상적(이차성) 구축을 유발시킴에 의해 천장관절통증이

    나타납니다.

근육강화(muscle strengthening)는 근육의 풀림(relaxation)이 전제가 되야 하는 이유





우리가 근골격계 통증질환이 있을 때 치료의 한 방편으로서 근육강화 운동(muscle strengthening

exercise)을 하라는 얘기를 종종 듣게 되는데 이 말은 나이가 많이 들었거나 운동신경 마비에 의해

筋質자체가 弱化된 상태가 되어 축 늘어져버린 힘없는 근육을 강화시키라는 의미로 해석되지는 않습니다.

흔히 말하는 " 근육이 굳었다 " (뻣뻣하고 뭉쳐있다)라는 얘기는 구체적으로는 근육의 단축구축(짧아져서

굳어짐)과 이완구축(늘어나서 굳어짐)으로 분류될 수 있습니다.

단축구축(short contracture)이란 근육이 짧아진 채로 고정(Locked, fixation)되어 더이상 더 짧아지지도

늘어나지도 않는 상태이고 이완구축(long contracture)이란 근육이 늘어난(길어진)채로 고정되어 더 이상

더 늘어나지도 짧아지지도 않는 상태를 말합니다.

결국은, 단축구축이나 이완구축 모두 근육이 굳어져 있는 상태이고 근육이 굳어져 있다는 말은 근육이

고정(Locked, fixation)되어 운동(활동, 동작)범위(Range Of Motion)가 완전하지 않고 근육이 완전하게

작동하지 않아 제 기능을 하지 못한다는 것을 의미하므로 구축된(굳어진)형태만 다를 뿐이지 두 경우 모두

근육이 약화(weakness)된 상태를 의미합니다.

또한 단축구축된 근육은 이완(신장, streching)을 통해서 근육구축(본질은 근막구축)을 풀어주어(release)

근육의 운동(활동, 동작)범위를 정상화 시켜주고 이완구축된 근육은 근수축력(이완되서 더이상 더 늘어나지

않는 상태이므로 이완(신장)시켜주어 근육구축을 풀어주는 것이 근 수축력을 주는 기초가 됨)을 통해서

근육구축(본질은 근막체계인 건(힘줄)의 구축 - 이유는 블로그 內 문건참조)을 풀어주어 근육의 운동범위를

정상화시켜주는 두 경우 모두 전제했던 근육약화(weakness)에 대한 상대적 의미로 근육강화

(muscle strengthening)라고 표현될 수 있습니다.

결국 근력(muscle power)도 근육이 구축된(굳어진) 상태가 아닌 근육의 완전한 풀림(relaxation, 요가나

체조, 수영등의 운동)이 우선된(전제된)상태에서 만이 근육강화 운동[(exercise) - 구축된 상태에서의

근육강화(수축) 운동은 건(힘줄)의 구축 상태를 더욱 가중시켜서 오히려 증상의 악화만 초래함 - 블로그 內

문건참조]을 통한 강한 수축력(contractile power)의 근력이 나올 수 있습니다.

근육(근막), 체형(골격)의 변형(비틀림)으로 인한 근골격계 통증질환의 연계성

(Connection)과 기전(Mechanism)





인체 조직에 압박(스트레스)과 장력이 가해지면 조직은 손상을 받게되고

스스로를 보호하기 위한 보상적

(방어적) 경직과 구축(굳어짐)이 일어나서

통증(Pain)을 일으키게 됩니다.

인체의 한 부위에 통증이 생기면 인체의 다른 부위의 근육(근막)과 골격들은 통증부위에

힘(장력)이 실리지

않게 방어적(보상적) 비틀림(변형, strain)과 구축(굳어짐)을

일으켜서 통증부위를 보호(방어)하려는 노력을

하게 되므로 골격(체형)의 비틀림이 일어나게 되고 통증부위와는 멀리 떨어진 부위에도 이차성(원격성)

통증이 발현됩니다.

즉, 인체의 일정부위의 통증이 장기간 지속되어 만성화되면 통증부위는 전신에 걸쳐

퍼져서 나타나게

됩니다.

예를 들어서 말씀드리겠습니다.

인체 하지의 발목이나 무릎통증(슬통)이 만성화되면 아픈 발목과 무릎을 보호(방어)하기 위해 체중(힘,

장력)을 덜 싣기위한 자세를 하게 되고 이러한 자세는 골반과 척추극돌기와 흉곽(늑곽)을 아프지 않은

쪽으로 이동시켜 골격(체형)의 비틀림을 유발하여 인체의 다른 부위에도 또 다른 이차성(원격성)통증을

일으킵니다.

결과적으로,

ⅰ. 아프지 않았던 반대편 발목이나 무릎도 통증을 일으키게 되며

ⅱ. 골반은 올라가서 전방경사(고관절 굴곡)지게 되어 엉덩이(엉치, 골반)통증을 일으키고

ⅲ. 체간은 과다신전(요추 전만증, 요추 부척추근 단축구축)이 되어 요통을 일으키고

ⅳ. 흉추는 一字(straight)등(흉추 부척추근 단축구축)이 되어 배통(등 통증, 특히 어깨쭉지), 협통(옆구리

     통증)을 일으키고

ⅴ. 척추극돌기는 아프지 않은 쪽으로 이동하여 척추측만증(scoliosis)이 되어 척추부척추근의 경직과 구축

     (굳어짐)을 일으키고

ⅵ. 흉곽(늑곽)은 아프지 않은 쪽으로 이동하게 되어 어깨(견관절)를 지탱해주는 힘이 적어지므로 어깨

     (견관절)를 밑으로 쳐지게(내려가게)하고 목 근육들을 밑으로 당겨서 목 통증을 일으킵니다.

인체 뼈돌기(튀어나온뼈, 골극, 골자, spur)의 형성기전





나이가 들면서 인체의 손가락, 발가락, 무릎, 척추관절 등에 툭 불거져 튀어나와 있는 뼈인 골극

(골자, spur)이 형성되어 있는 퇴행성 변화를 볼 수 있는데 그 형성기전은 다음과 같습니다.

인체 관절(골격, 뼈)에 부착하여 관절을 움직여 주고 지지해주는 근육(근막), 건(힘줄), 인대에

경직(굳어짐)과 구축이 있게 되면 관절을 탄력성(유연성, 가동성, mobility)있게 움직여주고, 지지해주지

못하기 때문에 관절을 이루는 뼈(골막)에 장력과 압박(자극)이 가해집니다.

이와 같은 상태가 장기적으로 지속되다(만성화) 보면 누적되어 조직손상이 오고, 조직이 손상되면 인체는

새로운 골격조직을 만들어 내어서(조골(골아)세포의 증식) 손상된 조직을 채워주려는 조직복구

작업(인체보호, 방어작용)을 하게 됩니다.

이렇게 뼈가 스스로를 복구하고 변화(remodeling)하는 과정에서 뼈는 커지고, 두터워져 골극(골자, spur)을

이러한 골극의 형성은 결과적으로는 병리적인 뼈 상태이지만 그 형성과정을 살펴보면, 손상된 뼈(골막)의

환경에서 조직을 복구하고 방어, 보호하기 위한 최선의 노력을 한 것입니다.

척추 근육(근막)의 구축(굳어짐,Cotracture)된 형태와 통증(Pain)을 유발하는 동작

인체의 골격에서 골반 비틀림(변형, strain)이 일어나면 한쪽 골반은 올라가고, 한쪽 골반은 내려가게 되는데

근골격계 증상을 더 많이 일으키는 골반 올라간 쪽을 말씀드립니다.

(* 상대적으로 골반 내려간 쪽은 반대의 현상이 나타남)

골반이 올라가게 되면 인체역학적으로,

1. 골반은 전방경사(고관절 굴곡, 엉덩이가 뒤로 빠짐)지게 되므로 대둔근과 하부요추(L4,L5)의 부척추근은

    신장구축(늘어나서 굳어짐, 약화됨)되어 고관절을 신전시(펼때 = 엉덩이를 앞으로 내밀때, 앉았다가

    일어날때) 요천관절연접부(L5 - S1 junction부위), 천장관절연접부(P.S.I.S ~ P.I.I.S부위)등이 아픈

    엉덩이(엉치,골반)통증을 일으키게 됩니다.

    위와 같은 통증은 하부요추의 부척추근이 신장구축된 결과로 하부요추가 일자(straight) 형태로 되어

    신체 앞쪽으로의 허리 만곡(curve)이 안 일어나므로 고관절 신전시 요천관절연접부의 角이 꺽이지 않는데

    기인합니다.

2. 체간(허리)은 과다신전(요추 전만증(Lordosis), 일자(straight) 등)되므로 허리의 부척추근과 흉추의 부척

    추근은 단축구축(짧아져서 굳어짐)되어 허리를 굽힐시에 요통과 협통(옆구리 통증)을 일으키게 됩니다.

3. 흉추와 하부경추(C6, C7)부척추근은 단축구축 되어 등을 굽힐시에 어깨통증, 배통(특히 어깨쭉지 통증)을

    일으키게 됩니다.

4. 상부경추 부척추근은 신장구축(일자(straight) 목) 되어 목을 신전시(펼때)에 목이 땡기는 통증을 일으키게

    됩니다. 

관절낭(joint capsule)의 개념(concept)





관절낭(關節囊,joint capsule)이란 개념을 관념적으로 “낭”(囊,주머니)형태로,

인체에서 특별하게 따로

구성된 조직으로 생각될 수도 있는데, 결국은 근막(myofascia)의 한 형태입니다.

근막들이 집합되어 건(tendon)이 되고 심부근막이 두꺼워져서 인대가 형성되는데, 인대란 뼈와 뼈를

연결하고 지지해주는 기능을 하고, 관절낭이란 조직의 가장 심부(深部)에서 관절(joint)주위를 감싸서

(에워싸서), 관절을 보강(보호, 강화), 지지시켜주는 심부인대라고 쉽게 생각하시면 관절낭이란 막연한

용어가 입체적으로 다가설 듯 합니다.

다만 낭(capsule)이란 용어를 붙인 것은 관절사이의 공간, 즉 관절강(articular cavity)에 윤활액

(점액, synovial fluid)을 분비하여

관절사이를 부드럽게 해주고 관절을 형성하는 뼈들의 관절연골에

영양공급을 해주는

윤활막(활액막, synovial membrane)이 존재하므로 인체 해부학적 구별을 위해

붙여진 명칭이라고 이해하시면 될 듯 합니다.

쉽게 단순화시켜서 일반적으로 생각하시는 인대보다는 좀 더 심부에서 관절주위(관절강)를 보강(강화)하기

위해 이중(막)으로 구성 되어있는 심부인대라고 용어의 개념을 정리하시고 근막(fascia), 건(tendon),

인대(ligament), 점액낭(bursa), 관절낭(capsule) 모두 다 하나의 통합적(유기적) 근막체계(fascial net)로서

동일한 연부조직(soft tissue)이라고 생각하시면 이해가 빠를 듯 합니다.

결국, 근골격계 통증 병기(病機)의 최종 결과적 산물인 근막유착(adhesion)과

변형(strain)에 의한 근막구축

(myofascial contracture) - 조직손상의 치유상태인,

만성 염증성 근막구축 - 을 근막 이완

(myofascial release)을 통해 치료한다는 관점이나 방법에 있어서는 모두 다 동일한

근막체계(fascial net) 로서

그 맥락을 같이 합니다.

< 관절낭의 圖式 >

① 척추(경추) 

② 팔꿈치(엘보) 

③ 손가락

< * ficture source(出處) - ciba collection, musculoskeletal system >

연부조직의 보상적(방어적,이차성,속발성)구축을 유발하는 인체 방어기전





인체의  특정(일정)부위에 (과)긴장과 압박, 역학적 스트레스(과부하, 압력)가 加해지면,

必然的으로,

해당부위의 近거리나 遠거리의 연부조직(soft tissue)에 장력(張力,tension)이 생성되어, 장력긴장선

(tensional line)을 형성합니다.

(* 압박된 부위, 즉 과부하가 걸린부위를 향해 장력긴장선을 형성하여, 조직이 재배열(변형)됨으로서, 인체  

    구조의 안정성(균형)을 유지함)

(*

압박된 부위를 향해 선모양(線型)의 경직(linear stiffening/ taut band)이 나타남)

이 과정상에서, 평소 

잠재적 긴장상태에 있어서, 장력에 취약한 연부조직이

손상(injury)을받아

구축(굳어짐,contracture) -    
  
원발성-이 일어나서  근골격계 통증질환을 일으키게 됩니다.  압박(과부하)가 지속(持續)되면,  

유기적이고, 전신적으로 근막적(역학적)연계성(fascial connection)이 있는 인체 근막계

(筋膜系,fascial net)를 따라 역학적인 힘(장력,긴장)이 전달되어, 장력을 나누려는  장력의 분배(분산)

- sharing of  tensional force - 가  일어납니다.

결과적으로, 다른 부위의 연부조직(* 심지어는 반대쪽 연부조직까지)도 손상을 받아

보상적(방어적,이차성,

속발성)구축

-compensatory contracture- 이 유발되어,

통증이 시작된 부위 以外의 다른 부위에도 

통증이 동반하여 나타납니다

 .

[* 지속적 과긴장(hypertonia)의 누적(累積) - 만성 과부하(choronic overload)]

결국, 이와 같은 병기(病機, pathogenesis)는 원발성(原發性)의 처음에 통증이 나타난 부위를 쓰지

(사용하지) 않아서, 몸을 보호하려는 인체의 방어기전(defense mechanism)을 의미합니다. 

다시 말하자면, 아픈쪽 부위(痛處) -원발성- 에 힘을 덜 실어 인체를 보호하기 위해서, 근막적(역학적)

연장선상에 있는 다른부위에 힘을 쓰게되어, 장력(tensional force)이 걸리므로 안아팠던 부위도

-속발성- 으로 아프게 되는 원리입니다.

(* 몸을  비틀게되면, 보상적(기능적)체형(골격)의 비틀림(변형,strain)도 유발되어, 과긴장,역학적 스트레스

    (과부하)가 연부조직에 加해지고, 손상(injury)을 입힌 결과로, 조직의 보상적 구축도 유발됨)

(* 상쇄적인 균형(안정성,stability)을 이루기(유지하기)위한

보상적(기능적)체형(골격)의 비틀림(변형)과

   조직의 구축)

(* 인체의 특정부위에 압박된 힘(압박력,압력,compressive force)이 작용하면, 신체는 그 구조의 안정성 

    (stability)을 위해, 필연적으로 장력(tensional force)이 생성되어, 근막계를 따라 긴장선

    (tensional line)을 형성하여, 압력과의 균형(balance)을 유지하게 됨.

    결국  압력과 장력이 과부하(overload)가 되며, 이 과부하는 유기적이고, 전신적인  인체

근막계

   (筋膜系,fascial net)를 따라서, 분배(분산)되며,

전신에 걸쳐 분배된 과부하에 대해서,

평소에, 잠재적

  (지속적,만성적)으로 탄력성이 떨어져 있고, 긴장상태에 있던

연부조직이 과부하에 취약하게 되며,

  손상(injury)을 받고 구축이 유발 됨.

결론적으로, 원발성(原發性) 손상과 구축이 일어나게 되는 부위는, 압박된 부위(최초의 과부하가 걸린

  부위)와 가까운 부위(近거리)이어야 한다는 필연성은 없음)

(* 인체의 골격은 압박을 감내(감당)하는 요소이고, 연부조직은 장력을 감내하는 요소 이므로,

연부조직의

    손상과 구축은 장력에 의해 유발됨)

만성 근골격계 통증질환에서의 아시혈(압통점)과 통증유발점의 相異點





근골격계 통증이 나타났을때, 통증부위(痛處)를 눌러봐서(압박, 壓迫) 아픈 穴자리인, 阿是穴(아시혈/

압통점,Tender Point)이  통증유발점(Trigger Points/ 근막발통점)인 경우도 빈번하나, 만성 근골격계

통증질환에서는, 아시혈과 통증의 원인이 되는 부위인 통증유발점이  相異한 경우가  상당수 있는데, 아래와

같은 이유 때문입니다.

1. 만져봐서 아파도, 원인이 아닐 수 있고 (* 근복부의 근막구축)


2.  관절주위 심부조직의 구축압력(contracture pressure)으로 인하여  원위부로 방사(emanation), 확산

     (diffusion)되어 그부위를 누르면 아프고 통증질환을 일으킬 수 있으나, 방사된 지점이 통증유발점이 될

     수 없으며 

          (ex. 고관절 → 대퇴부, 견관절 → 상완부)


3. 역학적인 힘(긴장,장력) - 장력의 분배(분산)- 이 전달되어 보상적(이차성,속발성)구축을 일으킨 부위도

    누르면 아프고 통증질환을 일으킬 수 있으나, 이 또한 (원발성) 통증유발점이 될 수 없으며

4. 관절의 R.O.M장애로, 구축되지 않은 부위에 힘(장력)이 걸려(들어가) 압박(자극)받은 결과로

통증이

   유발될 수 있고, 조직긴장은 유발되기에 눌러서 아플 수 있으나  이차성(속발성)으로 나타난  통증부위일

   뿐이며

(ex. 고관절 → 사타구니/ 슬관절 → 대퇴부, 하퇴부/ 주관절 → 상완부, 전완부)

 

5. 통증유발점(통증을 유발하는 부위) 일지라도, 감각이 무뎌져서 둔감(멍)해 있으면 

    (* 조직質의 저하/ 조직구축으로 말초신경이 압박됨으로 인한 → 신경전달(감각)의 둔화 ) 

    눌러봐도 안 아플수 있고

 

6. nodule(결절)이 형성되어 있는 병리적 조직을 뼈(* 골극,spur)로 착각하면, 눌러볼(觸診할) 생각조차도

   못하므로 아시혈(압통점)이 아닌것으로 진단이 될 것이나, 이 조직에 형성된 nodule은 만성 근골격계 

   질환의  주된 통증유발점이 될 수 있기 때문입니다.

결론적으로는,

조직의 저항압력(긴장도/ tensional tone)이 조직구축(굳어짐, contracture)의

진단

기준점이 되며, 통증유발점(Trigger Points/ 근막발통점)이 됩니다.

만성 근골격계 통증을 유발하는 연부조직의 치료 point와 그 성패의 고찰(考察)





습관적인 생활자세의 불균형(불량)이나

신체 일정부위의 과사용(많이씀, overuse)등으로 인해 연부조직

(soft tissue)에 압력(pressure, 역학적 스트레스, 과부하)이 들어가면,

전신을 그물망과 같은 형태로

유기적으로 얽어매어 연계(connection)시키고 있는

근막계(fascial net)를 따라서, 그 긴장(tension)이

전달되어, 분배되어지고(역학적인 힘, 장력의 전달, 분배 - 장력 긴장선의 형성) 최종적으로는 인체에서

부하(load, 부담)를 많이받는 부위, 즉 연접되는 부위인 T-P junction부위(TenoPeriosteal junction,

건 - 골막 연접부)와 관절(Joint)에 손상(injury)을 입히게 된 결과 관절(골격, 체형)과 주위 조직의(보상적)

비틀림(변형, strain)과 구축(굳어짐, contracture)이

유발됩니다.

이러한 장력분배(tensional force sharing)의 병기(病機, pathogenesis)상에서

결과적(최종적)으로 가장

손상을 많이 받은 관절(Joint)주위의 연부조직인 tendon(건, 힘줄), 심부인대, 관절낭(joint capsule)의

구축이 만성 근골격계 통증의 主원인이 되며,

구축된 조직의 유착(adhesion)을 분리시키고, 재배열

(rearrangement)하여 上記 조직들의 이완(relaxation)과 풀어짐(unwinding)을 유도하는 것이 치료 point

(요점)가 되며,

(* 보상적(이차성) 비틀림과 구축이 유발된 조직부위의 통증을 먼저 느낄수 있으나,

이 조직의 이완과

    치료는 일반적으로 빠르게 되며, 

곧 이어서, 원발성 원인이 되는 조직부위의 통증을 호소함

 * ex. 사타구니 통증이 치료된 후에 엉덩이(고관절)통증을 호소)

但, 최종적(결과적)으로 손상(injury)을 받고 속발성으로 보상적(이차성)구축이 유발된 조직이라도 병증을

극복하고, 버티는 형태에 따라서는, 원발성 조직보다도, 더 큰 손상을 받게 되어 구축 상태가 甚한 경우도

있을수 있으며, 또한 病機가 만성화되어 nodule(결절)이 형성되어 있다면, 원발성 조직을 이완 시킨다고

하더라도, nodule은 여전히 남아있어 통증을 일으키게 되므로, 이때에는 病機의 최종 결과적 산물이 되는

조직의 이완과 풀어줌이 우선적으로 필요로 함)

치료의 성패(成敗)는 그 조직들을 정교하게 탐색해 낼 수 있는

촉지(palpation)의 민감도(sensitivity),

즉 felt sense(만져서 느끼는 감각)에 의해 좌우 됩니다.